Rodzinny pakiet medyczny TU Zdrowie

iż dane przekazane Ubezpieczającemu STOWARZYSZENIE BEZPIECZNI Z IEXPERT w celu przystąpienia do Grupowej Umowy Ubezpieczenia Zdrowotnego POLISA ZDROWIE dla Klientów iExpert są kompletne i zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się informować Ubezpieczającego lub Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.

że zostałem poinformowany, zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r (RODO), że:
a. administratorem moich danych osobowych oraz danych osobowych członków mojej rodziny jest Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA z siedzibą w Gdyni ul. Śląska 21;
b. administratorem moich danych osobowych oraz danych osobowych członków mojej rodziny jest także iExpert.pl SA jako agent obsługujący ubezpieczenie, zgodnie z klauzulą informacyjną znajdującą się na stronie: https://iexpert.pl/klauzula-informacyjna/
c. mam prawo do wglądu moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania;
d. dane moje i mojej rodziny, w tym dane dotyczące udzielonych usług medycznych mogą być wykorzystywane w celu wykonania przez Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA umowy ubezpieczenia,

i członków mojej rodziny, podanych przez mnie, w tym danych dotyczących, lub mających wpływ na stan mojego zdrowia lub członków mojej rodziny przez Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA w celu realizacji umowy ubezpieczenia, a także na przekazanie danych do operatora medycznego odpowiedzialnego, za organizację usług medycznych oraz do Placówek Medycznych, które będą udzielały usług medycznych (zgodnie z art. 38. Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. 2015 poz. 1844 z późn zmianami) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r (RODO)).

do zasięgania, zgodnie z obowiązującym prawem, wszelkich informacji dotyczących stanu mojego zdrowia oraz stanu zdrowia członków mojej rodziny od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych, które udzielały mi lub członkom mojej rodziny usług medycznych.

● Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego POLISA ZDROWIE o kodzie nr OWU/03/2020 zatwierdzone Uchwałą Zarządu nr UZ/15/2020 Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. w dniu 14.09.2020 r.
● Katalog Świadczeń grupowego ubezpieczenia POLISA ZDROWIE dla klientów iExpert o kodzie KS/07/2022 zatwierdzony Uchwałą Zarządu nr UZ/23/2022 z dnia 22.06.2022 r.
● Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym.

że zgodnie z art. 60, 61 § 1 i 63 § 1 Kodeksu cywilnego (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.) posiadam upoważnienie Ubezpieczonego/nych do składania powyższych oświadczeń woli w jego imieniu. Świadomie przyjmuję do wiadomości, iż brak upoważnień uniemożliwia realizację umowy ubezpieczenia.

na przekazywanie mi przez Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. korespondencji, w tym oświadczeń woli drogą elektroniczną na adres e-mailowy podany we wniosku lub na podany numer telefonu komórkowego. Jednocześnie zobowiązuję się w przypadku zmiany adresu e-mailowego lub numeru telefonu komórkowego do niezwłocznego przekazania nowych danych Towarzystwu Ubezpieczeń ZDROWIE SA

że świadomie i dobrowolnie przystępuję jako Ubezpieczony w rozumieniu art. 808 § 1 Kodeksu cywilnego do Programu Opieki Medycznej TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ ZDROWIE SPÓŁKA AKCYJNA, REGON: 221064894, NIP: 5862257567 wpisanego do Rejestru Przedsiębiorców w SĄDZIE REJONOWYM GDAŃSK-PÓŁNOC W GDAŃSKU, VIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SADOWEGO pod numerem KRS: 0000362027, o kapitale zakładowym wynoszącym: 20 950 000,00 ZŁ w całości opłaconym (dalej, jako: „TU ZDROWIE”), gdzie Ubezpieczającym jest STOWARZYSZENIE BEZPIECZNI Z IEXPERT, Al. Jerozolimskie 99 lok. 32 Warszawa 02-001 KRS: 0000996394, REGON: 523363002, NIP: 7011109595 (dalej, jako: „Ubezpieczający”)

że zapoznałem się z Programem Opieki Medycznej TU Zdrowie pod nazwą POLISA ZDROWIE dla Klientów iExpert (dalej jako Program Opieki Medycznej TU Zdrowie) oraz zakresem wybranego przeze mnie Pakietu Medycznego i akceptuję jego treść.

uiszczać składkę należną za wybrany przeze mnie Pakiet Medyczny przelewem bankowym z góry do 20–go dnia każdego miesiąca na rzecz pośrednika ubezpieczeniowego obsługującego to ubezpieczenie, to znaczy iExpert.pl SA, 02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 99/32, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS: 0000426530, NIP 525-23-55-248, Regon 140437850, konto bankowe do wpłat składek: Alior Bank nr 31 2490 0005 0000 4600 3829 0909

1. W przypadku nie opłacenia w całości i w terminie składki za wybrany Pakiet Medyczny, Ubezpieczający ma prawo zawieszenia wobec mnie dostępu do świadczeń w ramach Programu Opieki Medycznej TU ZDROWIE ze skutkiem od 1-go dnia następnego miesiąca. Wznowienie dostępu do Programu Opieki Medycznej TU ZDROWIE nastąpi po uiszczeniu wszystkich zaległych składek w terminie od 1-go dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym uiściłem wszystkie zaległe płatności.
2. W przypadku nie opłacenia w całości i w terminie dwóch kolejnych miesięcznych składek Ubezpieczający ma prawo skreślenia mnie z listy ubezpieczonych w ramach Programu Opieki medycznej TU Zdrowie ze skutkiem od 1-go dnia następnego miesiąca.
3. W przypadku wykupienia Programu Opieki medycznej TU Zdrowie na okres dłuższy niż sześć miesięcy mam prawo odstąpienia od umowy w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy . Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia mnie z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim TU ZDROWIE udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
4. O powstałej zaległości w zapłacie składki oraz zagrożeniu skreśleniem z listy Ubezpieczonych będę powiadamiany pocztą elektroniczną na adres e-mailowy wskazany we wniosku. O każdorazowej zmianie adresu e-mailowego będę informował Ubezpieczającego pod rygorem uznania skutecznego doręczenia wiadomości na wskazany poprzednio adres e-mail.
5. Mam prawo wystąpienia do Ubezpieczającego z wnioskiem o rozwiązanie umowy ubezpieczenia i skreślenia mnie z listy ubezpieczonych za uprzednim miesięcznym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.
6. Rozumiem, że skreślenie mnie z listy ubezpieczonych z powodu nieopłacenia składki (pkt 2), na mój wniosek (pkt 5) lub w przypadku odstąpienia od umowy (pkt 3) może oznaczać brak możliwości zawarcia przeze mnie oraz każdego ze współubezpieczonych umowy ubezpieczenia zdrowotnego w TU ZDROWIE przez okres kolejnych 12 miesięcy liczonych od dnia, w którym nastąpiło rozwiązanie umowy ubezpieczenia.
7. W rocznicę zawarcia umowy ubezpieczenia i przystąpienia przeze mnie do Programu Opieki Medycznej TU ZDROWIE, którą zostałem objęty, wysokość składki za ubezpieczenie może ulec zmianie, o czym zostanę uprzednio poinformowany.
8. Okres obowiązywania umowy ubezpieczenia i jednocześnie objęcia mnie ubezpieczeniem w ramach Programu Opieki Medycznej TU ZDROWIE jako Ubezpieczonego zostaje automatycznie przedłużony o kolejny rok ubezpieczeniowy (12 miesięcy), w przypadku, gdy składka ubezpieczeniowa nie uległa zmianie i nie złożę pisemnego wniosku o nieprzedłużanie ubezpieczenia na co najmniej 30 dni przed upływem okresu obowiązywania ubezpieczenia.
9. Rozumiem, że powyższe informacje i zastrzeżenia dotyczą również odpowiednio współubezpieczonych, jeżeli wybrałem i opłacam Pakiet Partnerski lub Rodzinny.