Name: Ubezpieczenie na życie - Generali
SKU: 1159
Availability: InStock

Waga (w kg)*

Wzrost (w cm)*

Ankieta do 550 000

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroba nowotworowa, choroba wieńcowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), miażdżyca tętnic, cukrzyca, astma oskrzelowa lub inna przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba wątroby, trzustki lub nerek, zaburzenia psychiczne lub neurologiczne, choroba alkoholowa, zakażenie wirusem HIV;

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pan/Pani leczony(a) w szpitalu lub był(a) operowany(a), czy jest planowane takie leczenie?*

z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu;

TAK
NIE

Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy odczuwał(a) Pan/Pani którekolwiek z poniższych dolegliwości?*

bóle w klatce piersiowej; omdlenia; krwioplucie; obecność krwi w stolcu lub moczu; duszność; wyczuwalny guzek lub powiększenie jednego sutka; niewyjaśniona gorączka; niezamierzona, postępująca utrata masy ciała; powiększenie węzłów chłonnych; uporczywy kaszel.

TAK
NIE

Jakie? Kiedy?*

Czy oczekuje Pan / i na wykonanie badań zaleconych przez lekarza w trakcie procesu diagnostycznego, a zwłaszcza jakichkolwiek inwazyjnych badań diagnostycznych, takich jak: biopsja, angiografia, koronarografia, bronchoskopia, endoskopia przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub rodnych?*

za wyjątkiem badań kontrolnych, a także wstępnych i okresowych, związanych z wykonywaną pracą;

TAK
NIE

Jakich? Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?*

TAK
NIE

Jakich? Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy do wniosku zostanie załączona dokumentacja medyczna?*

TAK
NIE

Czy pali Pan/Pani papierosy?*

TAK
NIE

Ilość dziennie wypalanych papierosów*

Czy w ciągu ostatnich 14 dni: wystąpił u Pana / Pani wzrost temperatury ciała powyżej 37,9 stopni Celsjusza wraz z towarzyszącym jej kaszlem i /albo bólem gardła; rozpoznano u Pana / Pani zakażenie koronawirusem; zalecono Panu / Pani kwarantannę z powodu podejrzenia kontaktu z koronawirusem?*

TAK
NIE

Kiedy wykryto zakażenie lub rozpoczęto kwarantanne?*

Ankieta powyżej 550 000

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

chorobę wieńcową, zawał serca, wadę serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, przejściowe niedokrwienie mózgu (TIA), miażdżycę tętnic inne choroby serca i układu krążenia?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroby nowotworowe (nowotwory łagodne i złośliwe), guzy i torbiele, choroby układu chłonnego lub choroby krwi?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

utraty przytomności, padaczkę, niedowłady lub porażenia, stwardnienie rozsiane, inne schorzenia neurologiczne, lub zaburzenia psychiczne?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

astmę oskrzelową, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie płuc lub inne schorzenia układu oddechowego?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

chorobę wrzodową żołądka, chorobę wątroby, trzustki lub jelit, bóle brzucha z powodu których zgłaszał/a się Pan/i do lekarza, inne schorzenia przewodu pokarmowego?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroby zwyrodnieniowe, stany zapalne stawów i kręgosłupa, inne schorzenia układu mięśniowo-kostnego?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

hipercholesterolemię, hiperlipidemię, dnę moczanową, cukrzycę, choroby tarczycy lub inne zaburzenia hormonalne?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroby nerek, choroby gruczołu krokowego/macicy, choroby pęcherza moczowego, inne schorzenia układu moczowopłciowego, czy stwierdzono obecność cukru, krwi lub białka w badaniu moczu?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroby zakaźne, w tym choroby przenoszone drogą płciową, chorobę AIDS oraz inne?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy kiedykolwiek rozpoznawano u Pana/i następujące schorzenia?*

choroby uszu, oczu oraz zaburzenia słuchu i wzroku?

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia. Data wystąpienia. Data zakończenia leczenia.*

Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pan/Pani leczony(a) w szpitalu lub był(a) operowany(a), czy jest planowane takie leczenie?*

z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu;

TAK
NIE

Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy odczuwał(a) Pan/Pani którekolwiek z poniższych dolegliwości?*

bóle w klatce piersiowej; omdlenia; krwioplucie; obecność krwi w stolcu lub moczu; duszność; wyczuwalny guzek lub powiększenie jednego sutka; niewyjaśniona gorączka; niezamierzona, postępująca utrata masy ciała; powiększenie węzłów chłonnych; uporczywy kaszel.

TAK
NIE

Jakie? Kiedy?*

Czy oczekuje Pan/i na wykonanie badań zaleconych przez lekarza w trakcie procesu diagnostycznego, a zwłaszcza jakichkolwiek inwazyjnych badań diagnostycznych, takich jak: biopsja, angiografia, koronarografia, bronchoskopia, endoskopia przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub rodnych?*

za wyjątkiem badań kontrolnych, a także wstępnych i okresowych, związanych z wykonywaną pracą;

TAK
NIE

Jakich? Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?*

TAK
NIE

Jakich? Kiedy? Z jakiego powodu?*

Czy ktoś z Pana/Pani rodziny przed 65 rokiem życia chorował lub zmarł z powodu cukrzycy, choroby nowotworowej, choroby serca i układu krążenia, zaburzeń psychicznych lub innych schorzeń uznawanych za dziedziczne?*

TAK
NIE

Rodzaj schorzenia? Pokrewieństwo?*

Czy zalecano Panu/Pani obecnie lub w ciągu ostatnich 10 lat przewlekłe przyjmowanie jakichkolwiek leków?*

TAK
NIE

Jakie? Z jakiego powodu? Kiedy?*

Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan/Pani o uzyskanie lub została Panu/Pani przyznana renta inwalidzka?*

TAK
NIE

Kiedy? Z jakiego powodu? Grupa inwalidzka?*

Czy przyjmuje lub kiedykolwiek przyjmował(a) Pan/Pani jakieś środki odurzające?*

TAK
NIE

Jakie? Kiedy ostatnio?*

Czy pije Pan/Pani alkohol?*

TAK
NIE

Rodzaj alkoholu. Tygodniowe spożycie*

Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zajęcia o wysokim stopniu ryzyka?*

np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, żeglarstwo, skoki na linie.

TAK
NIE

Rodzaj? Od Kiedy? Jak często?*

Czy jest Pani w ciąży?*

TAK
NIE

Zaawansowanie ciąży?*

Czy do wniosku zostanie załączona dokumentacja medyczna?*

TAK
NIE

Czy pali Pan/Pani papierosy?*

TAK
NIE

Ilość dziennie wypalanych papierosów*

Czy w ciągu ostatnich 14 dni: wystąpił u Pana / Pani wzrost temperatury ciała powyżej 37,9 stopni Celsjusza wraz z towarzyszącym jej kaszlem i /albo bólem gardła; rozpoznano u Pana / Pani zakażenie koronawirusem; zalecono Panu / Pani kwarantannę z powodu podejrzenia kontaktu z koronawirusem?*

TAK
NIE

Kiedy wykryto zakażenie lub rozpoczęto kwarantanne?*

Charakter	Imię i nazwisko	Nazwa spółki	Udział w %	Działanie

Brak osób uposażonych

Ubezpieczenie na życie – Generali

Krok 1 z 4 - DANE

Dane ubezpieczonego

Adres ubezpieczonego

Adres korespondencyjny

Osoby uposażone

Informacje dodatkowe

Ankieta do 550 000

Ankieta powyżej 550 000

Oświadczenia

Prawne - konieczne do zawarcia tej umowy ubezpieczenia:

Techniczne - niezbędne do obsługi tej umowy ubezpieczenia:

Marketingowe - od czasu do czasu mamy ciekawe promocje i oferty - tylko w ten sposób będziemy mogli je zaprezentować:

Osoba fizyczna

Osoba prawna

Dane dodatkowe